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肥満症

どんな病気か

肥満とは単に体重が多いことではなく、脂肪組織が過剰に蓄積した状態のことです。しかし、体内の脂肪組織の量、すなわち体脂肪を正確に測定する方法は簡単ではないので、身長、体重に基づく指数が肥満の基準として用いられてきました。

最近、体脂肪計として市販されているものは、生体インピーダンス法といって、微弱な電気を人体に流して体脂肪量を計算するものですが、その正確性はまだ不十分です。

肥満自体は病気ではありません。体脂肪は、エネルギー補給機能、体温を維持するための断熱作用、内臓の保護作用などのよい役割ももっています。しかし、肥満があるとさまざまな健康障害(合併症)を起こしやすいことが問題です。肥満に基づく健康障害を合併した場合や、その危険が高い場合を「肥満症」といいます。

最近の研究から、肥満の合併症は肥満度が高いことのみで起こるのではなく、むしろ内臓脂肪が蓄積する「内臓脂肪型肥満(上半身肥満)」で起こりやすいことがわかってきました。くわしくは後述します。

標準体重と肥満度

「標準体重」とは、その身長における最も生理的な状態にある場合の体重を意味します。また、その体格における死亡率が最も低い体重という意味で「理想体重」という表現が用いられることもあります。従来、日本では「(身長‐100)×0・9㎏」で求めるブローカ・桂変法による標準体重の計算が用いられていましたが、これは簡便ではあるものの誤差が大きいなどの欠点がありました。

そこで日本肥満学会は、「体重(㎏)÷身長(m)の二乗」で計算されるボディマス指数(BMI)が22の時に病気の合併率が最も少ないという統計成績に基づき、「身長(m)の2乗×22」によって求められる体重を、標準体重とするよう勧告しました。このように計算された標準体重は、厚生労働省(旧厚生省)の「日本人の肥満とやせの判定表」の数字ともよく合っています。

標準体重に基づいて、肥満度は「(体重‐標準体重)÷標準体重×100%」で計算されます。この式によれば、標準体重よりも少ない体重の人は肥満度がマイナスで表されます。

肥満の判定基準は、従来、肥満度20%以上、BMI換算で26・4以上ということでしたが、日本肥満学会は肥満の判定基準をBMI25以上とすることを提唱しました。肥満およびやせの判定表を表17に示します。
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原因は何か

体重の調節メカニズム

体重は、エネルギーの摂取と消費のバランスで決定されます。エネルギーの摂取は食事によりもたらされ、エネルギーの消費は基礎代謝(体温の維持と呼吸や血液循環など生命の維持に使われているエネルギー)、食事摂取時の熱産生、生活活動や運動によるエネルギーによります。

成人では、このバランスが維持され、体重は変化しないように調節されています。すなわち、体重が減少すると食欲が亢進してエネルギーの消費は減少し、逆に体重が増加すると食欲が低下してエネルギーの消費は増加します。

最近、こうした調節にはさまざまな因子が関わっていることがわかってきました。そのなかで、食欲の調節には脂肪細胞から出るレプチンという蛋白質が重要な役割をしています。レプチンは脳の視床下部(ししょうかぶ)というところの満腹中枢にはたらいて食欲を抑えるはたらきがあり、レプチンがなくなった動物では著しい肥満になることがわかっています。

また、胃から産生されるグレリンという蛋白質が視床下部にはたらいて、レプチンとは逆に食欲を増進させることもわかってきました。「腹ぺこ」で食欲が出るしくみはグレリンによるものだったのです。

さらに、熱産生を行う蛋白質が新たに発見され、熱産生に伴う消費エネルギーの低下が肥満の原因のひとつになることから、注目されています。

遺伝と環境

いろいろな病気が起こる原因には、遺伝と環境の両方が関わっています。肥満に関しても、人類の歴史のほとんどが飢餓(きが)と寒さとの戦いであり、獲得したエネルギーを脂肪として蓄える体の仕組みが発達した結果、いわゆる倹約遺伝子(けんやくいでんし)(肥満遺伝子)が保存されてきたと考えられています。

遺伝因子について世界中で研究が行われています。現在のところ、複数の遺伝子の関与が明らかになり、遺伝子を調べて肥満になりやすい体質かどうかをある程度判断できるようになってきましたが、高い確率で肥満を予測できるまでには至っていません。

一般には、肥満の原因としては環境因子のほうが重要と考えられています。環境因子としては、以下に述べる、食べすぎ(過食)、食べ方の誤り、運動不足が重要です。食べることに不自由がなく運動量が少ないという欧米型ライフスタイルが浸透するとともに、これらの環境因子は日本でも増加し、肥満が急激に増えています。

食べすぎ

なぜ食べすぎになるのでしょうか。通常は、すでに述べたレプチンなどによって満腹中枢が刺激され、私たちは食べすぎないようになっています。

遺伝的にレプチンに異常があるために肥満が起こってくることはまれです。むしろ、肥満した人の多くではレプチンは増えていることがわかってきました。おそらく、レプチンのはたらき、あるいは満腹中枢の機能が障害されているものと考えられています。

食べすぎを引き起こすきっかけとしては、ストレスが重要と考えられています。強いストレス状態におかれると、手元にある食べ物を手あたり次第に食べてストレスを解消しようとする「気晴し食い症候群」といわれる状態がありますが、多くの肥満者が食べることでストレス解消を図っていることがわかっています。

さらに、食べすぎが続くと胃が大きくなって、たくさん食べないと満腹感が得られないようになることも問題です。さらに食べすぎて、肥満が進行する原因になります。

食べ方の誤り

意外にも、肥満者のかなりの人は食べすぎではないことがわかっています。こうした場合、食べる量よりも食べ方が問題です。食事回数と肥満との関係をみてみると、食事回数が少ないほど太りやすいのです。

すなわち、朝食を抜いて夜に多く食べるなどの「かため食い」は、食べた栄養が吸収されやすく、過剰エネルギーをもたらすことで肥満につながりやすいのです。食事の回数が減ることで、食事摂取時の熱産生が減ることも原因と考えられています。

1日の摂取量の半分以上を夜に食べる「夜食症候群」も太りやすい食べ方です。夜は消化管の機能が活発になり、食べた物が貯蔵エネルギーになりやすいと考えられます。また、「早食い」もよくありません。満腹感を感じにくく不必要に食べすぎることになります。

運動不足

運動不足では、消費エネルギーが低下してエネルギーが体のなかにたまりやすくなりますが、それよりもエネルギーを体のなかにためやすいという代謝状態をつくるほうが重要です。

すなわち、運動不足は、血糖値を下げるはたらきをもつインスリンというホルモンのはたらきを低下させて、血糖を正常に保つのに必要なインスリン量を増やしてしまいます。この時のインスリンは、血糖値を下げる力は弱まっているのに、脂肪をつくる作用は弱まっていないために、体のなかで余分なエネルギーを脂肪に変えることを促進することになります。

さらに運動不足は、筋肉量を減らし、安静にしていても体温を維持し生命活動を保つために使われる基礎代謝で使われるエネルギーを少なくしてしまいます。また、脂肪合成酵素のはたらきも高まるので、脂肪が体のなかでつくられやすくなります。
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肥満のタイプ

摂取エネルギーから消費エネルギーを差し引いた過剰エネルギーが脂肪として蓄積され、脂肪細胞が増加あるいは肥大して太りすぎ(過体重)になります。小児期からの肥満では脂肪細胞が増加し、成人してからの肥満では脂肪細胞が肥大することが多くなります。

脂肪の分布は、上腕部、腹部、臀部(でんぶ)~大腿部の皮下の場合と、腹部の内臓周囲の場合とがあり、それぞれ「皮下脂肪型肥満」、「内臓脂肪型肥満」と呼ばれます。あるいは、体型から「上半身肥満(リンゴ型肥満)」と「下半身肥満(洋ナシ型肥満)」に分けられることもありますが(図12)、前者は内臓脂肪型肥満、後者は皮下脂肪型肥満にほぼ対応します。
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肥満の症状と合併症

肥満の自覚症状として頻度の高いものは呼吸障害です。睡眠時に、いびきや10秒以上の無呼吸が頻繁に認められ(睡眠時無呼吸(すいみんじむこきゅう)症候群)、日中の注意力障害、居眠りを起こしたりします。さらに重症になると、チアノーゼ(皮膚などが紫色になる)、多血症(たけつしょう)、右室肥大(うしつひだい)、右心不全(うしんふぜん)などを起こすこともあります(ピックウィック症候群)。

また、過度の体重負担により、下肢の関節(股(こ)関節、膝(しつ)関節)、腰椎(ようつい)が障害され、腰痛、下肢痛などを起こします。

さらに、肥満によりさまざまな健康障害を起こしやすくなります。2型糖尿病高血圧脂質異常症(ししついじょうしょう)、高尿酸血症(こうにょうさんけつしょう)・痛風(つうふう)、動脈硬化症(心血管障害、脳血管障害)、脂肪肝は肥満により2~5倍合併しやすくなります。これらの合併症は、皮下脂肪型肥満よりも内臓脂肪型肥満のほうに起こりやすいことがわかっています。

内臓脂肪蓄積に基づいて複数の病気が集積した病態は、最近は「内臓脂肪症候群」あるいは「メタボリックシンドローム」と呼ばれており、動脈硬化から心筋梗塞(しんきんこうそく)などを起こしやすいものとして注目されています。こうしたことから、内臓脂肪型肥満はハイリスク肥満とも呼ばれています。日本でもメタボリックシンドロームは激増しており、警鐘が鳴らされています。

そのほかに、肥満に合併しやすいものとして、胆石、生理の異常(無月経、月経不順)などがあり、最近は悪性腫瘍(大腸がん胆嚢(たんのう)がん乳がん、子宮がん、前立腺(ぜんりつせん)がんなど)が合併しやすいといわれています。

極度の肥満の場合は、上腕部、腹部、大腿部に皮下脂肪の断裂による皮膚線条が現れることもあります。また、うなじや腋窩(えきか)などに黒い色素沈着が現れることもあります(黒色表皮腫)。
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検査と診断

肥満があるかどうかは見ただけである程度見当はつきますが、より正確な判定のためには、身長と体重を測定し、前述のボディマス指数(BMI)を算出します。日本肥満学会の基準では、25以上を肥満と判定します。

すでに述べたように、肥満があるだけでは病気ではありません。肥満に基づく健康障害を有するもの、あるいはその危険が高い場合を肥満症として区別します。

合併症の危険が高いハイリスク肥満である内臓脂肪型肥満のスクリーニングとして、立位、呼気時のへその位置での腹囲を測ります。日本肥満学会の基準では、男性では85㎝以上、女性では90㎝以上であれば、内臓脂肪型肥満の可能性が高いものとします。内臓脂肪を正確に測定するためには、へその高さで腹部CT検査を行い、内臓脂肪面積を計算します。100㎡以上であれば内臓脂肪型肥満と診断します(図13)。

また、簡便に体脂肪率を測定する方法として、生体インピーダンス法による体脂肪計による測定があります。男性は体脂肪率20~25%以上、女性は体脂肪率30~35%以上を、肥満の目安と考えてよいと思われますが、同じ器械でも計測する時間、飲食、運動、身体状況などによって計測値が変化する場合があり、注意が必要です。

なお、別の病気が原因で肥満が起こることがあり、二次性肥満と呼ばれます。二次性肥満の場合は、主としてもとの病気の治療が必要になるので、二次性肥満かどうかの検査が行われることがあります。

二次性肥満としては、クッシング症候群などの内分泌性肥満、ステロイド薬、抗うつ薬などの薬物使用による薬剤性肥満、視床下部の腫瘍(しゅよう)などによる視床下部(ししょうかぶ)性肥満、遺伝性疾患に伴う遺伝性肥満などがあります。
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治療の方法

二次性肥満に対しては、原因となっている病気の治療が中心になります。通常の肥満の治療の基本は、食事療法と運動療法です。薬物療法、外科療法は日本ではほとんど行われていませんが、補助的な手段として使われることがあります。

食事療法と運動療法は、いっしょに行うことが重要です。食事療法だけでは、途中から減量効果がなくなる「適応」と呼ばれる現象が現れやすく、挫折することが多いのです。この現象は生体防御機構のひとつと考えられており、減量に伴って基礎代謝で使うエネルギーが低下することが原因です。また、食事療法だけでは、脂肪ではなく大切な体のなかの構成成分が減ってしまうことにもなりかねません。

肥満の治療は長い期間にわたります。一時的に体重が減ることはあっても、その後の体重増加(リバウンドと呼ばれる)を起こすことが多く、理想的な体重を維持できる割合は非常に少ないのです。減量した体重を維持するためには、肥満の原因になった食習慣などの生活習慣を改善することが重要です。

具体的には、1日の食事の時間、内容、摂取状況などをくわしく記録して、肥満の原因となる食行動や習慣を明らかにします。同時に体重を1日に数回測定してグラフにして記入しておくと、問題となる食行動がわかりやすくなります。こうした方法は行動療法と呼ばれ、最近注目されています。

さらに、減量を行うにあたっては、無理のない治療目標を立てる必要があります。体脂肪を1㎏減らすためには、約7000kcalのエネルギーを減らすことが必要です。食事療法だけでは、1日にごはんを3杯減らしたとしても、2週間くらいかかる計算になります。よく減量できたように思っても、水分が抜けているだけの場合も多いのです。1カ月に1~2㎏程度の減量が無理のないところです。

食事療法

肥満症の治療では、食事療法がその中心的役割を占めます。ただし、摂取する食事内容だけではなく、食習慣にも注意を払う必要があります。また、運動療法と並行して行うことが必要であることは、前に述べたとおりです。

食事療法を行ううえで考えなければならないのは、健康に障害を与えないで体脂肪を減らすことです。無理な食事療法は体脂肪だけでなく、体のなかの蛋白質、骨量などを減らすことになります。そのために重要な事項は、(1)摂取エネルギーの設定、(2)栄養素の配分、(3)食習慣の改善です。

(1)摂取エネルギーの設定

体脂肪を減らすためには、摂取エネルギーを消費エネルギーより低く設定する必要があります。しかし、健康な日常生活を送るうえで必要なエネルギー摂取量があります。

糖尿病の食事療法のところでも述べましたが、1日の必要エネルギー量は、標準体重に身体活動強度に基づく必要エネルギー量をかけることで求められます。通常の仕事の人では、標準体重に25~30kcalをかけたあたりが必要エネルギーとなり、それからさらに低く設定することで減量効果が得られることになります。

外来で行う、通常の日常生活での食事療法では、こうした減食療法として1200~1800kcalの範囲で摂取エネルギーの設定を行うのが普通です。減量のために入院した場合には、医師の管理下で、さらに低いエネルギーでの食事療法を行うこともあります。

とくに肥満の程度が強い場合は、超低エネルギー食療法(VLCD)と呼ばれる、1日に200~600kcalしか摂取しない半飢餓(はんきが)療法を行うこともあります。

(2)栄養素の配分

摂取エネルギーを抑えるためには、3大栄養素である糖質(炭水化物)、蛋白質、脂肪、およびビタミン、ミネラルについての適切な配分が必要です。

糖質は制限しすぎると、体の蛋白質や脂肪からエネルギーが急激に動員されるため、体蛋白質の減少やケトン体が血液中に増えることがあります。そこで、糖質は1日に100g以上とるようにします。ごはんなら軽く1膳くらいです。

逆に、糖質を過剰にとると、体のなかで脂肪になるので注意しましょう。過剰の糖質の約3割が脂肪として蓄積します。

蛋白質は、内臓、筋肉などの蛋白質でできている活性組織の萎縮を防ぐために、標準体重1㎏あたり1・0~1・2gの摂取が必要です。

脂肪については、ビタミンA・D・E・Kなどの脂溶性ビタミンは脂肪といっしょに吸収されるので、1日に20gくらいの摂取が必要です。しかし、蛋白質食品を必要量とっていれば脂肪も十分に含まれているので、高脂肪食品をとる必要はありません。

ビタミン、ミネラルの不足は体の機能異常、疲労感を起こすので、必要量をとらなければなりません。そのためには、緑黄色野菜、豆類、乳製品を十分に摂取するとよいでしょう。

ダイエット中は、水溶性ビタミンの補給のために総合ビタミン剤を併用するのもひとつの方法です。また、便通を整えるために食物繊維を十分に摂取します。

(3)食習慣の改善

食事の量・内容だけではなく、食習慣を正しく改善する必要があります。1日3食の規則的な食事、かため食い・早食いの是正、1日の摂取量の半分以上を夜にとる夜食症候群の改善などです。

運動療法

(1)運動療法の目的と効果

肥満の治療として運動療法を行うことのねらいの第1は、体脂肪を減少させることです。運動を行うと、脂肪組織に蓄積されていた中性脂肪が分解し、そこで生じた遊離脂肪酸が筋肉で効率よく利用され、体脂肪が減少することになります。

さらに、合併症を起こしやすい内臓脂肪型肥満にとって、運動はとりわけ効果があります。内臓脂肪は皮下脂肪に比べて、運動によって燃焼しやすいからです。

運動療法の第2の目的は、太りにくい体質をつくることです。運動によって、生命活動に最低限必要なエネルギーである安静時の基礎代謝が上昇します。

また、運動によりインスリンのはたらきがよくなり、糖尿病になりにくく
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